Grundversicherung: Krankenkassen-Prämien, Franchise und Selbstbehalt

Grundversicherung: Krankenkassen-Prämien, Franchise und Selbstbehalt
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Wir erklären in diesem Artikel zur Grundversicherung der Krankenkasse, wie sich die Krankheitskosten zusammensetzen, was die Franchise ist und wie sie funktioniert. Anschliessend zeigen wir anhand von konkreten Beispielen, wie sich die Gesamtkosten aus Krankheiten für den Versicherten berechnen lassen.

TIPP: Hier geht es direkt zum Vergleich Krankenkassenprämien 2017.

Krankenkassenprämie, Franchise und Selbstbehalt

Die Gesamtkosten pro Jahr für den Krankenversicherten mit der Grundversicherung von Krankenkassen setzen sich aus drei Elementen zusammen

  • Krankenkassenprämie
  • Franchise
  • Selbstbehalt

Die Krankenkassenprämie ist der Betrag, den man pro Jahr der Krankenkasse fix als Versicherungsbetrag bezahlen muss, unabhängig davon, ob man krank wird oder nicht.

Bei den Krankenkassen in der Schweiz kann man in der Grundversicherung zwischen sechs Franchisen wählen: CHF 300, CHF 500, CHF 1’000, CHF 1’500, CHF 2’000 und CHF 2’500. Die Franchise ist der Teil der Krankeitskosten, den der Krankenversicherte pro Jahr selbst zu tragen hat, bevor sich die Krankenkasse überhaupt an den Kosten beteiligt. Bei einer Franchise von CHF 300 muss ein Versicherter also Arztrechnungen bis zum Betrag von CHF 300 selbst bezahlen, erst danach wird er durch die Krankenkasse unterstützt.

Über die Franchise hinaus gehende Beträge werden von der Krankenkasse zu 90% übernommen. Das heisst, dass Beträge, die über die Franchise hinausgehen, zu 10% vom Versicherten bezahlt werden müssen. Dies nennt man Selbstbehalt. Der Selbstbehalt ist gesetzlich vorgeschrieben und beträgt immer 10%. Es gibt jedoch eine Obergrenze an zusätzlichen Kosten für den Versicherten, bis zu der diese Regel gilt. Diese Obergrenze beträgt CHF 700. Danach werden sämtliche Arztkosten durch die Krankenkasse bezahlt. Ein Versicherter mit einer Franchise von CHF 300 muss also zusätzlich zur Krankenkassenprämie im Falle einer teuren Krankheit zusätzlich seine Franchise (CHF 300) plus 10% der darüber gehenden Kosten bis zu einem Maximalbetrag von CHF 700 bezahlen, falls er Arztkosten von CHF 7’300 oder mehr im Kalenderjahr generiert, insgesamt also zusätzlich CHF 1’000.

Beispiel Berechnung Gesamtkosten Grundversicherung

Zum besseren Verständnis erläutern wir in einem Beispiel, wie sich die gesamten Kosten für Krankheiten, die im Rahmen der Grundversicherung KVG abgedeckt sind, aufteilen und wie viel davon der Versicherte, abhängig von seinen Krankheitskosten, selbst bezahlen muss.

Ein Versicherter, wohnhaft in Zürich, versichert sich bei der Krankenkasse Assura und entscheidet sich für die Franchise von CHF 2’500. Seine monatliche Prämie beträgt CHF 184.70.

1. Krankenkassen-Prämie

Seine Krankenkassen-Prämie beläuft sich also auf 2’216.40 pro Jahr.

2. Franchise

Aufgrund der hohen gewählten Franchise von CHF 2’500 bezahlt er die Krankheitskosten bis CHF 2’500 selbst ohne Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse. Bei Arztrechnungen, von CHF 2’500 in einem Jahr betragen seine Gesamtkosten für die Krankenkassen-Prämien plus die Arztkosten total CHF 4’716.40.

3. Selbstbehalt 10%

Fallen seine Arztrechnungen noch höher als CHF 2’500 aus, dann springt die Krankenkasse ein. Der Versicherte muss nun nur noch 10% der über die Franchise hinausgehenden Kosten bezahlen (bis maximal CHF 700). Bei Krankheitskosten von CHF 9’500 bezahlt er also im Jahr total CHF 5’416.40 (Krankenkassen-Prämien + Franchise + Selbstbehalt).

Sobald der Selbstbehalt CHF 700 erreicht hat, muss der Versicherte nichts mehr an die Arzt- und Spitalkosten bezahlen: Der Selbstbehalt entfällt und die Krankenkasse kommt für die gesamten zusätzlichen Kosten auf. Selbst bei Krankheistkosten von CHF 50’000 bezahlt der Versicherte nur CHF 5’416.40.

Unsere Grafik zeigt den Zusammenhang zwischen den aufgelaufenen Krankheitskosten (horizontale Achse) und den für den Versicherten entstehenden Gesamtkosten (vertikale Achse):

Kosten Krankenkasse Selbstbehalt (Beispiel)

Beispiel Krankheitskosten

Im Falle unseres Zürchers mit der Franchise von CHF 2’500 kann man nun auch berechnen, wie gross seine gesamten Kosten bei Arzt- und Spitalrechnungen von CHF 1’000 oder von CHF 4’000 liegen werden.

Fall A) Arztkosten CHF 1’000

In diesem Fall bezahlt der Versicherte die Krankenkassen-Prämien (CHF 2’216.40) plus die gesamten CHF 1’000 selbst, seine gesamten Kosten belaufen sich auf CHF 3’216.40).

Fall B) Arztkosten CHF 4’000

In diesem Fall bezahlt der Versicherte die Krankenkassen-Prämien (CHF 2’216.40) plus die Franchise (CHF 2’500). Von den verbleibenden CHF 1’500 muss er 10%, also CHF 150, selbst übernehmen. Seine gesamten Kosten betragen also 4’866.40.

Selbstbehalt Krankenkasse Beispiel

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