Krankenkasse: Welche Leistungen deckt die Grundversicherung ab?

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Die Grundversicherung ist in der Schweiz für jeden obligatorisch. Doch welche Leistungen deckt die Grundversicherung und wann lohnt sich eine Zusatzversicherung?

 

Leistungen der Grundversicherung

Generell deckt die Grundversicherung sämtliche notwendigen medizinischen Leistungen ab. Sie ist eine hochwertige Grundversorgung. Dies betrifft die Bereiche Krankheit, Mutterschaft und Unfall. Die Leistungen müssen nach dem Gesetz „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ sein.

Was bedeutet das konkret?

 

Ärztliche Leistungen

Bei ärztlichen Leistungen geht der Gesetzgeber prinzipiell davon aus, dass sie nach den Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfolgen. Es existiert daher auch keine Liste für ärztliche Leistungen im Rahmen der Grundversicherung.

Ausgenommen hiervon sind Leistungen im Rahmen von Mutterschaft (siehe weiter unten), präventivmedizinischen Leistungen und zahnärztlichen Behandlungen.

Nimmt ein Arzt an Ihnen Behandlungen vor, die nicht den Leistungen der Grundversicherung unterliegen, so ist er verpflichtet, Sie darauf hinzuweisen.

 

Spitalbehandlung

Sollte eine Spitalbehandlung notwendig sein, können Sie Ihr Spital grundsätzlich frei wählen. Bedingung ist, dass das Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist. Wenn dies nicht der Fall ist, muss es sich um ein Vertragsspital handeln, das heisst, es muss einen Vertrag über die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit dem Versicherer abgeschlossen haben.

Entstehen aus der Spitalbehandlung Mehrkosten, die nicht durch die Grundversicherung gedeckt sind, so muss der Versicherte diese Kosten selbst tragen. Wir empfehlen daher, dass Sie sich über allfällige Mehrkosten beim Spitalpersonal erkundigen.

Die Grundversicherung deckt nur die Kosten der gewöhnlichen Hospitalisierung. Wünschen Sie ein Einzelzimmer oder möchten Sie sich von einem bestimmten Arzt operieren lassen, müssen Sie auch diese Mehrkosten selbst tragen oder Sie decken diese Kosten im Vorfeld mit einer geeigneten Zusatzversicherung ab.

 

Massnahmen der Prävention

Die Grundversicherung deckt auch prophylaktische Behandlungen ab, wenn diese vom Gesetzgeber als solche aufgelistet sind. Im Einzelnen sind dies insbesondere Impfungen sowie Vorsorgeuntersuchungen von bestimmten Risikogruppen oder spezielle Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung bei Männern oder Frauen.

Die einzelnen präventiven Behandlungen entnehmen Sie bitte den Veröffentlichungen des Bundesamtes für Gesundheit BAG.

 

Leistungen bei Mutterschaft

Im Rahmen der Mutterschaft -Schwangerschaft, Geburt und Nachbetreuung- übernimmt die Grundversicherung sämtliche notwendigen Kosten sowie noch weitergehende Leistungen. Im Einzelnen sind dies:

  • Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft
  • Kosten der Entbindung
  • Beitrag an die Kosten von Geburtsvorbereitungskursen
  • Stillberatung
  • von Hebammen erbrachte Leistungen vor, während und nach der Geburt

Anders als bei sonstigen medizinischen Leistungen darf der Versicherer bei allen im Rahmen der Mutterschaft anfallenden Kosten keine Selbstbeteiligung oder Franchise abziehen. Die Kosten werden hier zu 100% durch die Grundversicherung übernommen.
Ab der 13. Schwangerschaftswoche übernimmt die Krankenversicherung auch Kosten die durch Schwangerschaftskomplikationen entstehen. Dies sind insbesondere weitere Kontrolluntersuchungen, vorzeitige Hospitalisation sowie Depressionen nach der Geburt. Auch hier werden fallen weder Franchise noch Selbstbehalt an.
 

Nicht-ärztliche Leistungen

Auch nicht-ärztliche Leistungen können zum Leistungsspektrum der Grundversicherung zählen wenn Sie von einem Arzt angeordnet sind und es sich um Leistungen eines Chiropraktikers, Physiotherapeuten, Logopäden, Ernährungsberaters oder eine Pflegefachfrau handelt.

Die Leistungen dieser Berufsgruppen werden jedoch nur dann durch die Grundversicherung getragen wenn sie in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufgelistet sind.

 

Arzneimittel

Arzneimittel, die durch die Grundversicherung finanziert werden, werden durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) regelmässig auf speziellen Arzneimittel-Listen publiziert. Aufgelistet sind hier sämtliche durch die Grundversicherung abzudeckende Arzneimittel und Generika sowie die maximal zu vergütenden Preise.

Verschreib Ihnen Ihr Arzt ein Medikament, welches nicht entsprechend beim BAG aufgelistet ist, muss er Sie darauf hinweisen. In diesem Fall müssen Sie die Kosten dafür selbst übernehmen.

 

Mittel und Gegenständeliste (MiGeL)

Die Mittel- und Gegenständeliste enthält sämtliche Mittel und Gegenstände, die die Grundversicherung im Rahmen einer medizinischen Behandlung abdecken muss. Dabei handelt es sich um Mittel und Gegenstände die vom Versicherten selbst oder einer nichtmedizinischen Person angewendet werden. Diese Gegenstände können beispielsweise Hörhilfen, Inhalationsgeräte, Prothesen, Seehilfen, Verbandsmaterial und vieles mehr sein.

 

Analysenliste (AL)

Die Analysenliste enthält sämtliche Analysen, die von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden. Das sind unter Anderem Blutgruppenanalysen, Antikörpertests, Harn- und Hautanalysen. Die einzelnen Analysen sowie allfällige Kostenbeschränkungen entnehmen Sie bitte den Publikationen des BAG.

 

Transport- und Rettungskosten

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung beteiligt sich jeweils hälftig an notwendigen Transport- und Rettungskosten. Hierbei gilt für Rettungskosten eine Limite von jährlich 5000 Franken und bei Transportkosten von 500 Franken. Rettungskosten werden nur innerhalb der Schweiz übernommen. Für Rettungen im Ausland benötigen Sie eine entsprechende Auslandskrankenversicherung.

 

Badekuren

Auch Heilbäder können durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung getragen werden, wenn Sie zweckmässig sind und unter ärztlicher Aufsicht stehen. Ein mehrwöchiger Kururlaub auf Kosten der anderen Prämien- und Steuerzahler, wie dies z.B. in Deutschland verbreitet ist, ist in der Schweiz die grosse Ausnahme.

 

Leistungen im Ausland

Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem EU-Land (EFTA) übernimmt die Grundversicherung die Kosten zu den in der Schweiz üblichen Konditionen. Voraussetzung ist, dass Sie Ihre Versicherungskarte vorweisen können. Beachten Sie auch, dass Sie allfällige Selbstzahlungen (Selbstbehalt) direkt vor Ort an das Spital oder den Arzt zahlen müssen. Diese Zahlungen fallen dann in der Schweiz weg.

Bei vorübergehendem Aufenthalt ausserhalb der EU (EFTA) werden die Kosten der medizinischen Behandlung nur in Notfällen übernommen, nämlich dann, wenn ein Rücktransport in die Schweiz nicht möglich ist. Die Grundversicherung übernimmt die Kosten bis zum doppelten Betrag, der in der Schweiz für die gleiche Behandlung angefallen werden. Unbedingt beachten: Da die Kantone zu Spitalbehandlungen in der Schweiz 55% bezuschussen, werden Ihnen maximal 90% der vergleichbaren Schweizer Kosten vergütet werden. Die übrigen Kosten müssen Sie selbst aufbringen und meist sind diese sogar als Vorschuss zu vergüten. In diesem Fall empfehlen wir unbedingt, die Leistungslücke durch eine entsprechende Auslandsreisekrankenversicherung abzudecken.

Nicht-Notfallbehandlungen im EU-Ausland müssen Sie generell selbst zahlen. Auch hier hilft eine Auslandsreisekrankenversicherung.

Geplante Behandlungen im Ausland können durch die Grundversicherung gedeckt sein, wenn diese in der Schweiz nicht möglich sind oder die Wartezeiten zu lang wären. In diesem Fall muss der behandelnde Arzt einen speziellen Kostenantrag an den Versicherer stellen.

 

Leistungen, die die Grundversicherung nicht abdeckt

In diesem Leistungskatalog sind alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgelistet. Alles, was in diesem Katalog nicht erfasst ist, wird durch die Grundversicherung nicht abgedeckt. Bei Bedarf müssen Sie hier eine entsprechende Zusatzversicherung abschliessen.

Das betrifft vor allem sämtlich zahnmedizinische Behandlungen. Die Grundversicherung deckt hier nur kiefernchirurgische Eingriffe ab. Ausserdem sind Sie durch unfallverursachte Schäden am Gebiss durch die Unfallversicherung abgesichert. Nicht versichert sind hingegen Zahnfehlstellungskorrekturen, Wurzelbehandlungen, Zahnersatz sowie Reparaturen am bestehenden Zahn (die sogenannte Plombe). Hier können sich die Kosten schnell in den vierstelligen Bereich bewegen. Informieren Sie sich daher bei Ihrem Versicherer über die Möglichkeiten, zahnärztliche Behandlungen zu versichern.

Aber auch Spezialwünsche beim Spital, wie zum Beispiel die freie Spitalwahl, Chefarztwahl und Einzelzimmer sind nicht Bestandteil der Grundversicherung. Sie haben hier die Möglichkeit, diese Zusatzwünsche durch eine passende Zusatzversicherung abzudecken oder Sie zahlen den Halbprivat- oder Privatanteil direkt selbst an das Spital. Insbesondere bei jungen Menschen, die selten ins Spital gehen, empfiehlt sich die letztere Variante.

Weiterhin sind medizinische Behandlungen im Nicht-EU-Ausland nicht abgedeckt, sofern es sich nicht um Notfälle handelt. Und selbst im Notfall übernimmt die Grundversicherung nur einen Teil der Kosten der Behandlung. Ihr Selbstbehalt kann dann schnell einmal astronomische Höhen erreichen. Sollten Sie also eine Reise ausserhalb der EU planen, so empfehlen wir für Sie und die ganze Familie den Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung. Die jährlichen Kosten einer solchen Versicherung sind verschwindend gering, besonders im Verhältnis zu den möglicherweise entstehenden Kosten.

Gleiches gilt für die Kosten einer Rettung ausserhalb der Schweiz. Diese sind durch die Grundversicherung generell nicht abgedeckt und müssen selbst gezahlt werden. Auch hier kann eine Zusatzversicherung oder eine Auslandsversicherung helfen.

 

Tipp: Die Krankenkasse ist einer der grössten Ausgabenposten im Haushaltsbudget. Im Gegensatz zu anderen Posten lässt sich hier relativ einfach Geld sparen. Vergleichen Sie hier die aktuellen Krankenkassenprämien und lassen Sie sich bei Fragen unverbindlich durch einen Fachmann beraten.